본문
항목 |
금액 |
비고 |
상해진단서 |
100,000원 |
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일반진단서 |
10,000원 |
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의사소견서 |
10,000원 |
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치료확인서 |
10,000원 |
* 보험사 제출용 7일 소요됨. |
수술확인서 |
10,000원 |
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진료의뢰서 |
무상교부 |
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진료기록사본 |
1,000원 |
1매당 금액 |
※ 제증명 서류는 본인 및 법정대리인만 발급 가능하며, 기본 서류 발급은 2~3일 소요 됩니다.
※ 상기 금액은 보건복지부 의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준에 의거함.
신청인 |
구비서류 |
| 환자 본인 | 환자 본인의 신분증 또는 사본 |
환자 친족 배우자 배우자 직계존속 직계존속 직계비속 |
신청인의 신분증 또는 사본 환자 본인의 신분증 또는 사본 환자의 자필 서명 동의서 친족 관계 증명서 사본발급 신청서 (신청인 작성) |
환자 대리인 환자 형제 / 자매 보험회사 등 |
환자 본인의 신분증 또는 사본 신청인의 신분증 또는 사본 환자의 자필 서명 동의서 환자의 자필 서명 위임장 |